2013版Caprini血栓风险评估模型 - 患者部分
患者基本信息
患者姓名
性别
男
女
身高（米）
m
体重（公斤）
kg
BMI指数
填表人姓名
1. 年龄
≤ 40岁（0分）
61 - 74岁（2分）
41 - 60岁（1分）
≥ 75岁（3分）
2. 其他情况评分（每项1分）
2.1 在最近一个月，我在全麻或局麻下做过大手术，手术时间超过45分钟。
2.2 在最近一个月，我患有静脉曲张，即腿上有肉眼可见的隆起和膨出。（不包括蜘蛛状静脉或有静脉曲张手术切除史）
2.3 在最近一个月，我腿部出现肿胀。（包括任何程度的下肢凹陷性水肿，即：踝关节周围正常骨突起的模糊，骨突出失去清晰度、足背隆起，表面静脉模糊或脱掉袜子时腿部出现凹痕，或在胫骨前压迫 2秒，皮肤出现凹陷性水肿）
2.4 在最近一个月，我曾发生过急性心肌梗死。
2.5 在最近一个月，我因患有严重感染而住院，并接受静脉注射抗生素治疗。（如憩室炎、蜂窝组织炎、尿路感染、肺炎、败血症和艾滋病毒感染等，不包括外科手术后采用抗生素进行预防性治疗和门诊使用口服药抗生素治疗的情况）
2.6 我曾经有炎症性肠病病史。（包括克罗恩病或溃疡性结肠炎、活动性和非活动性炎症性肠病）
2.7 我有（充血性）心力衰竭病史。（包括目前正在接受心力衰竭药物治疗的患者也包括在内，即使在过去一个月内没有出现过急性发作）
2.8 我患有慢性肺部疾病。（包括慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺间质纤维化、肺动脉高压、支气管扩张、肺结节和哮喘等，每项诊断累加1分）
3. 如果您是女性，请回答下列问题（1分）
3. 我目前采取有下列避孕措施：口服避孕药（包括任何类型的雌激素避孕药，如雷洛昔芬、他莫昔芬、阿那曲性和来曲坐）、皮肤置入装置、孕贴、带激素的宫内节育器、打避孕针，不包括避孕套
3.2 我目前正使用雄孕激素替代治疗。
3.3 我目前怀孕了或上个月刚生过孩子。
3.4 我曾有不明原因的胎停育病史，或3次或以上的自然流产、早产伴先兆子痫或胎儿生长受限的情况（包括有过低体重儿）。
4. 您是否存在以下情况（每条增加2分）
4.1 医生曾告诉我患有恶性肿瘤（如胃癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌、子宫癌等）、白血病、淋巴瘤或黑色素瘤。
4.2 在最近一个月，我由于腿上的石膏不能正常弯腿或走路，包括患肢使用拐杖且不负重，不包括使用助行器等稳定辅助装置下床或行走的情况。
4.3 在最近一个月，我有安装外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、输液港或颈部的中心静脉导管（CVC）。
5. 您是否存在以下情况（每条增加3分）
5.1 我曾患有下肢、上肢、腹部或肺部血栓。
5.2 我曾有直系或旁系亲属患过血栓性疾病。【包括一级亲属（父母、子女以及亲兄弟姐妹）、二级亲属（叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母，同父异母或同母异父的兄弟姐妹、侄女/侄子）和三级亲属（堂兄弟姐妹或表兄弟姐妹）】
5.3 曾被医生告知血液检查结果异常，提示有发生血栓的风险。
6. 您是否存在以下情况
6.1 目前我不能连续行走超过10米，卧床总时间≤ 3 天（1分）。
6.2 目前我不能连续行走超过10米，卧床总时间＞3天（坐在轮椅上和上卫生间也算是卧床时间）。（2分）
7. 您是否存在以下情况（每条增加5分）
7.1 在最近一个月，我曾经或未来将要行髋关节或膝关节置换术。
7.2 在最近一个月，我曾有过髋关节、骨盆或腿部骨折。
7.3 在最近一个月，我曾经历很严重的创伤 （如由于跌倒或车祸导致的2个以上部位的骨折）。
7.4 在最近一个月，我曾因为脊髓损伤导致身体某部位瘫痪。
7.5 在最近一个月，我有过脑梗死、脑出血或短暂性脑缺血发作。
8. 如果您即将进行择期手术，请选择
8.1我将要在全身麻醉或局部麻醉下行＜45分钟的择期大手术 （1分）。
8.2 我将要在全身麻醉或局部麻醉下进行≥ 45分钟的择期大手术，包括腹腔镜或关节镜（不包括全关节置换术）（2分）。
9. 其他因素评分（每项1分）
9.1 吸烟
9.2 在最近一个月，曾输过血。
9.3 糖尿病，需要胰岛素治疗。
9.4 糖尿病，使用口服药物或其他肠外药物治疗（0分）。
总分：
0